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problèmes psychosexuels

Approche globale des problèmes psychosexuels associés à la ménopause

En plus de symptômes physiques, le déclin hormonal peut aussi entraîner maux de tête, « mal-être » général, problèmes de concentration et de mémoire, irritabilité, anxiété, affects dépressifs et dysfonctionnements sexuels.

par Andrée Chatel, psychologue

La ménopause (englobant la pré, la péri et la postménopause) correspond à une transition majeure sur les plans psychologique et social : le travail et les loisirs se réorientent, les enfants quittent la maison, des pertes majeures ne peuvent être évitées, des parents âgés exigent soins et attention, etc. Chaque femme vivra ce passage en fonction de sa personnalité, de son histoire individuelle et relationnelle et de sa réactivité personnelle au stress. De façon générale cependant, la vulnérabilité physique et psychologique de la ménopause sera associée à une véritable crise existentielle et à une remise en question importante des valeurs et des rôles. Le contexte socio-culturel contribue à la difficulté de cette phase de développement. Les études indiquent une relation significative entre la symptomatologie périménopausique et des facteurs tels qu'un bas niveau socio-économique et éducationnel, l'absence de travail rémunéré ou valorisant, des images négatives de la ménopause et l'insuffisance d'un soutien social adéquat.

La crise d'identité de la ménopause est aussi fortement liée à la réalité inéluctable du vieillissement et de la mort. À la ménopause, la plupart des femmes n'abordent pas ce sujet trop menaçant pour être dit. Elles l'expriment pourtant souvent avec intensité à travers d'autres plaintes ou par la voie somatique. Les changements de la maturité apparaissent à plusieurs d'autant plus inacceptables que les messages sociaux qui relient beauté, minceur, désirabilité et jeunesse sont encore bien ancrés chez un trop grand nombre. Faire la paix avec le vieillissement fait partie du processus de croissance, mais il y a des deuils à faire et ceci s'accompagne souvent de colère, d'anxiété et de négation qu'il importe de savoir reconnaître.

Tableau symptomatique

L'expérience de la ménopause n'est pas nécessairement pénible pour toutes les femmes. Environ 20 % d'entre elles la traverseront sans problèmes particuliers et les autres éprouveront des difficultés à des degrés très variables. Celles qui consultent en clinique de ménopause présentent toutefois, souvent, un très haut niveau de détresse psychologique d'origines diverses.

En Amérique du Nord, 80 à 85 % des femmes souffriraient, à des degrés divers, de symptômes vasomoteurs associés à de l'insomnie et de la fatigue. Le déclin hormonal peut aussi entraîner maux de tête, « mal-être » général, problèmes de concentration et de mémoire, irritabilité, anxiété, affects dépressifs et dysfonctionnements sexuels. Que ces symptômes accentuent des difficultés personnelles ou relationnelles déjà présentes n'est évidemment pas rare. Il ne faut pas perdre de vue que la vulnérabilité émotive de certaines peut trouver sa source bien en amont de la ménopause et que chaque symptôme doit être évalué de façon particulière.

Insomnie

Les études actuelles supportent l'hypothèse d'une contribution hormonale dans le processus de régulation du sommeil. À l'étape de la ménopause, les problèmes rapportés incluent des difficultés à s'endormir, mais surtout des réveils fréquents, de l'insomnie matinale et un sommeil moins réparateur. Lorsque les réveils sont associés aux bouffées de chaleur et sueurs nocturnes, le remplacement oestrogénique s'avère habituellement efficace. Il importe cependant d'évaluer l'histoire de ce symptôme, de rechercher les autres causes possibles et de modifier au besoin les habitudes de vie.

Dépression

Les manifestations anxio-dépressives sont nombreuses à cette période. Selon l'ensemble des études, il n'y a pas plus de dépression majeure à la ménopause qu'à d'autres moments de la vie, mais des affects dépressifs surgissent fréquemment ou sont exacerbés lors de cette transition. Il est important de faire la différence entre les sentiments dépressifs transitoires et normaux de la ménopause et la dépression en tant que symptôme de divers problèmes psychologiques ou psychiatriques. Lorsque les montagnes russes émotionnelles sont reliées à la déficience oestrogénique, le remplacement hormonal améliore généralement le fonctionnement psychologique. Si les perturbations de l'humeur sont trop intenses, l'ajout d'antidépresseurs sera alors recommandé. Certaines études suggèrent que, chez certaines femmes, des réactions dépressives peuvent être associées à la prise de progestatif, nécessaire pour la protection de l'utérus. Ces difficultés peuvent alors être atténuées par une modification du régime hormonal.

Irritabilité

Plusieurs femmes consultent à cette période en raison de sentiments d'irritabilité dont elles s'inquiètent et se culpabilisent. Si on exclut les manifestations pathologiques de même que l'explosion d'importantes déceptions contenues tant bien que mal dans le passé, de nombreuses expressions d'« agressivité » se révèlent plutôt saines, même si parfois maladroites. Bien des femmes confondent leurs tentatives pour s'affirmer davantage avec intolérance et colère. Elles se plaignent alors de perdre le contrôle d'émotions qu'elles arrivaient jusqu'alors à tenir en respect. L'anxiété et la culpabilité soulevées par ces sentiments contribuent parfois au développement d'autres symptômes rapportés à cette période : maux de tête, insomnie, troubles digestifs, etc. Sans minimiser l'importance du rôle que joue le déséquilibre hormonal dans ces situations, les problèmes d'estime personnelle et d'affirmation de soi, ne doivent pas non plus être occultés. L'image de soi de bien des femmes se reflète trop souvent dans le miroir que leur tendent les autres. Leur peur de déplaire tisse la toile d'un « faux soi » dont il n'est jamais facile de se débarrasser même quand il est souffrant et empêche de vivre pleinement.

Mémoire

Selon les développements actuels de la neuroscience, le fonctionnement intellectuel des femmes peut être affecté par l'apport ou la déficience en oestrogène. Il y a de plus en plus de preuves que celui-ci influence à la fois les structures neuroanatomiques et les mécanismes neurochimiques importants pour la mémoire et aide à maintenir, en particulier, la mémoire verbale à court terme. Il n'en demeure pas moins que des facteurs de stress, de même que l'anxiété et la dépression peuvent aussi nuire au fonctionnement intellectuel et, entre autres, à la concentration qui joue un rôle prépondérant dans l'apprentissage et dans la mémoire.

Plaintes somatiques

À la périménopause, les médecins sont fréquemment consultés pour divers problèmes somatiques. Certains de ces symptômes sont davantage liés à l'anxiété, à la dépression ou à une longue histoire « psychosomatique » qu'à un changement du statut hormonal. Ces femmes recherchent, parfois pendant de longues années, l'explication physiologique qui les soulagera. Avec le temps, il peut arriver qu'elles développent une pathologie physique importante et elles ne seront efficacement traitées que si le médecin ne participe pas à cette même « fixation somatique », et adopte une approche globale du problème.

Sexualité

De nombreuses études indiquent que les couples en bonne santé peuvent demeurer actifs sexuellement jusqu'à la fin de leur vie. Un nombre important de femmes se plaint cependant, à cette période, de dysfonction ou de mésententes sexuelles. Certaines femmes sont privées dans l'expression de leurs besoins sexuels par l'absence de partenaire, ou éprouvent des difficultés reliées à un certain nombre de facteurs physiques et psychorelationnels. Ainsi, l'état général de santé (tableau 1) ainsi que la prise de certaines médications (antihypertenseurs ou anxiolytiques à forte dose par exemple, voyez le tableau 2) peuvent influencer la sexualité. Il faut rappeler aussi aux couples que l'alcool et une nourriture trop riche ou abondante nuisent à un bon échange sexuel et qu'ils ont également avantage à faire l'amour à des moments où la fatigue ne l'emporte pas sur les capacités physiques et érotiques. Le rythme biologique masculin serait aussi plus favorable, avec l'âge, aux relations du matin qu'à celles du soir.

Tableau 1

Conditions médicales pouvant entraîner une baisse du désir sexuel

A. Déficience en testostérone

Chez l'homme

Castration, dégénérescence testiculaire reliée au vieillissement, chimiothérapie, lésions de l'hypothalamus et de la glande pinéale, cancer de la prostate, etc.

Chez la femme

Salpingo-ovariectomie bilatérale, chimiothérapie, ablation de l'hypophyse, endométriose, etc.

B. Baisse de désir dont les mécanismes ne sont pas connus
Hyperthyroïdie, épilepsie du lobe temporal, dialyse rénale, etc.

C. Impuissance organique causant indirectement une baisse de désir chez l'homme
Diabète « sucré », artériosclérose des vaisseaux sanguins péniens, atrophie musculaire pénienne, priapisme (état pathologique caractérisé par des érections prolongées, souvent douloureuses apparaissant sans excitation sexuelle), atteintes péniennes, etc.

D. Dyspareunie (douleur éprouvée lors d'un rapport sexuel) causant indirectement une baisse de désir

Chez la femme

syndrome urogénital entraîné par la déficience en oestrogènes, ménopause développementale, induite chirurgicalement ou chimiquement, irradiation des ovaires, endométriose, maladies inflammatoires pelviennes, vaginites, herpès, cystites, etc.

Chez l'homme

phimosis (étroitesse anormale du prépuce empêchant de découvrir le gland), syndrome postéjaculatoire, herpès, etc.

E. Toutes les conditions médicales causant de la douleur, de la fatigue ou des malaises chroniques entraînent indirectement une baisse de désir :
arthrite, cancer, insuffisance rénale ou cardiaque, infections chroniques, etc.

Il faut aussi tenir compte des modifications normales de la réponse sexuelle avec l'âge et les changements hormonaux (Tableau 3). Ces derniers peuvent influencer le désir sexuel, la transmission nerveuse et le flot sanguin vulvaire en réponse à la stimulation sexuelle. Dans plusieurs situations, une hormonothérapie améliorera la fonction sexuelle. L'oestrogénothérapie, par son effet positif sur les problèmes reliés à une atrophie uro-génitale, favorise la réponse sexuelle en contrôlant les troubles circulatoires et en augmentant le niveau général de bien-être et d'énergie. La dyspareunie (douleur provoquée chez la femme, par les rapports sexuels) provoquée par une déficience en oestrogènes peut, en effet, influencer indirectement le niveau de désir sexuel. Lorsqu'une femme ne peut ou ne veut pas prendre d'hormones, l'utilisation de lubrifiants non irritants pour la muqueuse vaginale aide à surmonter les problèmes causés par une insuffisance de lubrification.

D'autre part, les progestatifs requis pour la protection de l'endomètre ont parfois des répercussions négatives et il est souvent préférable de les prescrire au plus bas dosage nécessaire. Des recherches récentes montrent enfin qu'une déficience en androgène peut être responsable, chez l'homme comme chez la femme, d'un certain nombre de troubles du désir sexuel. Ainsi, une ménopause induite chirurgicalement ou par chimiothérapie entraîne une baisse des niveaux de testostérone pouvant à son tour entraîner une perte généralisée de libido. Dans ces cas, un dosage de la testostérone permet de vérifier si elle se situe en deçà du niveau physiologique normal pour les femmes (25-110 nano gr par décilitre de sang soit 10 % des niveaux masculins normaux). Une femme dont la perte de désir est secondaire à ce déficit hormonal peut souvent bénéficier de la prise de testostérone, à dose non masculinisante, dans la mesure où la dysfonction ne peut être expliquée principalement par d'autres causes non hormonales.

Quelle que soit la situation, l'évaluation de l'état émotif demeure essentielle de même que celle du fonctionnement sexuel antérieur à la ménopause. Il faut aussi tenir compte des attitudes relatives à la sexualité et au vieillissement. Les couples qui n'ont pas surmonté des inhibitions culturellement acquises deviennent particulièrement vulnérables aux dysfonctions sexuelles en atteignant la cinquantaine ou la soixantaine. Ils varient peu leurs façons de faire l'amour et ils demeurent mal à l'aise face à l'utilisation des fantaisies ou de stimulations génitales plus intenses et plus directes, éléments clés pour pouvoir s'adapter aux changements sexuels reliés à l'âge. L'ignorance des modifications physiologiques normales ouvre fréquemment la porte à de fausses interprétations, à de l'anxiété et à des problèmes de communication entre les conjoints. La sexualité des couples qui n'ont pas développé une intimité suffisante résiste beaucoup moins au passage des années.

Tableau 2

Médicaments couramment prescrits pouvant entraîner une baisse de désir

A. Médicaments antiandrogènes
Cyprotérone et Dépo-provéra (pour les agresseurs sexuels), flutamide (pour le cancer de la prostate, les syndromes virilisants chez la femme, la puberté précoce chez les jeunes garçons), les agents chimiothérapeutiques cytotoxiques (adriamycine, méthotrexate, cytotoxine, etc.).

B. Médicaments psychotropes
1. Sédatifs-hypnotiques : à petites doses, ont un effet désinhibant qui augmente le désir ; à doses élevées et lors d'utilisation chronique, entraînent une baisse de désir. Alcool, benzodiazépines (Valium, Ativan, Xanax, Librium, Halcion, etc.), barbituriques (phénobarbital, Amytal, etc.)
2. Narcotiques : héroïne, morphine, méthadone, etc.
3. Antidépresseurs : Prozac, Zoloft, Paxil, Tofranil, lithium, etc.
4. Neuroleptiques : thorazine, prolixine, stellazine, mellaril, Haldol, sulpiride, etc.
5. Stimulants : de faibles doses peuvent augmenter la libido ;de fortes doses ou une utilisation chronique entraînent une baisse de libido (Dexedrine, métamphétamine, cocaïne).

C. Médicaments pour le coeur
1. Antihypertensifs : hydrochlorothiazide, spironolactone, réserpine, clonidine, etc.
2. Béta-bloquants : Endoral (sic), Atenelol, timolol, etc.
3. Calcium-bloquants : nifédipine, Verapranil, etc.

D. Médicaments qui se lient à la testostérone
Tamoxiphène, agents contraceptifs, etc.

E. Divers autres médicaments
Cimétidine (en cas d'ulcère gastrique), pondomine (coupe-faim), dichlorphénamine, méthazolamide (pour le glaucome), clofibrate, lovastatine (anti-cholestérol), stéroïdes (utilisation chronique pour des conditions inflammatoires)

Évaluation, traitement, counseling

Une évaluation satisfaisante exige de prendre le temps nécessaire pour établir d'abord une relation de confiance et de respect mutuel. Le désir d'être « efficace » peut pousser le professionnel de la santé à opter rapidement pour une action « mesurable » (test, prescription, chirurgie). On oublie malheureusement trop souvent la puissance et la valeur active d'une véritable écoute. De nombreux défis s'offrent aux médecins : accepter l'expression des émotions, éviter les jugements de valeur, rechercher le sens des symptômes, donner une information claire et adaptée à chaque patiente, reconnaître le rôle de l'anxiété dans le décodage de l'information transmise, éviter un « rapport de force » stérile avec certaines, individualiser le traitement, etc.

Une évaluation complète des problèmes doit tenir compte d'une multitude de facteurs. Nul ne s'attend à ce que le médecin puisse enquêter en profondeur sur tous les aspects du fonctionnement humain, mais il doit pouvoir ouvrir une porte sur d'importantes dimensions de ce dernier. Ceci demande parfois d'expliquer brièvement les raisons pour lesquelles il considère important de poser des questions sur certains sujets. Le clinicien qui sait s'acquitter de cette tâche rencontre rarement une opposition insurmontable. Plusieurs médecins se sentent particulièrement mal à l'aise de parler de la sexualité. Le sentiment de faire intrusion dans la vie privée de la patiente ainsi que la crainte d'initier un sujet avec lequel ils ne sauront trop que faire en amène certains à l'escamoter complètement. Pourtant, le simple fait d'aborder ce sujet avec empathie et sans préjugés équivaut à reconnaître son importance et sa légitimité.

Le rôle du médecin est de « dédramatiser » le phénomène « psyché-soma » en le libérant de son poids de honte et d'incompréhension. Se contenter de dire « C'est psychologique (ou psychosomatique) », provoque habituellement des réactions négatives et peut mettre fin à toute alliance thérapeutique entre le médecin et la femme qui consulte. Là encore, une attitude ouverte et empathique aide la personne à ne pas se compartimenter, à accepter qu'une cause n'en exclût pas une autre et à mieux intégrer les aspects essentiels de sa santé.

Un défi majeur réside dans la capacité de favoriser une collaboration active de la femme dans la prise en charge des problèmes présentés. Différentes avenues s'offrent alors à elle : hormonothérapie, modification dans le domaine de son alimentation, moyens de gérer le stress, programme d'exercices physiques réguliers et progressifs, amélioration du réseau de soutien social, psychothérapie individuelle ou de couple, médication, etc. Le médecin peut aider une femme dans la décision à prendre en lui recommandant certaines lectures, en lui suggérant une forme d'auto-observation de symptômes ou de comportements au moyen d'un « journal » quotidien ou de grilles pré-établies. Par la suite, des objectifs de changement peuvent être fixés progressivement, par secteur et par étape.

Dans les milieux médicaux, on parle beaucoup de « compliance » ou fidélité au traitement. Confrontées à la décision d'une hormonothérapie, bon nombre de femmes vivent beaucoup de confusion et d'ambivalence, se sentant coincées entre des informations contradictoires reçues de toutes parts. Doit-on s'étonner de cette situation quand on considère la difficulté, dans le milieu médical même, d'arriver à un consensus sur ce sujet ? Sont aussi présents de nombreux autres facteurs reliés à la personnalité, aux systèmes de valeurs, aux expériences passées, à des enjeux relationnels, des motivations inconscientes, etc. Le médecin convaincu des avantages du traitement hormonal se doit d'informer les femmes qui le consultent de ce en quoi il croit. Il doit cependant aussi pouvoir accepter que plusieurs d'entre elles s'opposeront, ouvertement ou non, à cette option, essayer de comprendre le sens des inquiétudes ou du refus et explorer avec elles les différentes pistes possibles vers un mieux-être physique et mental.

Tableau 3

Changement de la réponse sexuelle avec l'âge

Phase

Femme

Homme

Désir

Grande variation

Grande variation

Excitation

- Atrophie génitale
- Baisse de la lubrification

- Baisse de la sensibilité pénienne
- Besoin accru de stimulations (physique et mentale)
- Érections moins fermes

Orgasme

- Capacité d'orgasmes multiples maintenue

- Diminution du volume et de la force éjaculatoire
- Période réfractaire plus longue

 

La psychologue Andrée Chatel a été clinicienne-consultante attachée à la Clinique Ménopause de l'Hôpital Saint-Luc de Montréal. Elle a prononcé cette conférence à l'occasion du colloque « Ménopause et santé globale » qui a eu lieu en octobre 2000. Ce texte a été publié en janvier 2001 dans le bulletin Une véritable amie et est reproduit ici avec l'aimable autorisation de l'auteure.

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Commentaires (1)

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